ДО
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
НА РАЙОНЕН СЪД – ОМУРТАГ
ГРАД ОМУРТАГ

ЗАЯВЛЕНИЕ

От 	
(име, презиме и фамилия)
живущ в гр.(с.) 	
ул. 	 № ............

ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ПРЕДСЕДАТЕЛ,

Желая, да ми се издаде удостоверение за прекратен граждански брак по Гражданско дело № ……………. / ………… година по описа на Районен съд – Омуртаг.

ПРИЛОЖЕНИЕ: Квитанция за платена такса.

дата: 	 г. 				С УВАЖЕНИЕ: ..........................
град 	

Получих исканото удостоверение: дата: …………. 		подпис: ………